東京都木材産業健康保険組合

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自己負担が高額になったとき

被保険者や被扶養者が長期入院したり特殊な病気にかかったりして高額な自己負担を余儀無くされた場合、負担を軽減するために以下の要件のもとで高額療養費(被扶養者は家族高額療養費)が支給されます。ケガの場合には、必ず「負傷原因届」をご提出願います。(他の制度から自己負担相当の支給がある場合には対象とならないこともあります。)
70歳以上75歳未満の人(高齢受給者)はこちらから。
「健康保険 本人・家族・世帯合算高額療養費及び一部負担還元金・ 家族療養付加金・合算高額療養付加金支給申請書(入院・通院・多数)」の書式ダウンロード記入例

自己負担限度額を超えたとき

被保険者や被扶養者が診療を受けて、1人1カ月、同一の保険医療機関での窓口負担額が自己負担限度額を超えたとき、その超えた額は高額療養費として健康保険組合から給付されます。限度額は次のとおりです。

自己負担限度額(月額)

標準報酬月額83万円以上

252,600円+(かかった医療費−842,000円)×1%
(多数該当の場合:140,100円)

標準報酬月額53万円〜79万円

167,400円+(かかった医療費−558,000円)×1%
(多数該当の場合:93,000円)

標準報酬月額28万円〜50万円

80,100円+(かかった医療費−267,000円)×1%
(多数該当の場合:44,400円)

標準報酬月額26万円以下 57,600円
(多数該当の場合:44,400円)
低所得者(住民税非課税) 35,400円
(多数該当の場合:24,600円)
同一世帯で21,000円以上が2回以上あったとき(合算高額療養費)

自己負担額が限度額以下でも、同一世帯で1カ月に2人以上がそれぞれ21,000円以上の自己負担がある場合には、これらを合わせて自己負担限度額を超えた額が合算高額療養費として給付されます。 また、同一人が1カ月に2カ所以上の保険医療機関にかかり、それぞれ自己負担額が21,000円以上になったときにも該当します。

同一世帯で年4回以上高額療養費に該当したとき(合算高額療養費)

同一世帯で1年間に高額療養費の支給された月が3月以上になったときは、4月目から自己負担額が標準報酬月額により、140,100円、93,000円、44,400円(市町村民税非課税世帯等の低所得者は24,600円)を超えた額が給付されます。ここでいう1年間とは、最初の高額療養費を支給されてから12カ月ということですが、12カ月を経過したあとも、常に直近の12カ月の支給回数が4回以上であれば給付されます。

長期療養を要するとき

長期にわたり高額な医療費がかかる血友病や人工透析を受けている腎不全の患者については、自己負担限度額は1カ月10,000円(最大限10,000円を窓口で負担し、それを超えた額は現物支給)となります。※人工透析を要する上位所得者については20,000円
この場合、あらかじめ健康保険組合に「特定疾病療養受領証交付申請書」を提出し、交付を受けた受療証を、保険医療機関の窓口に保険証とともに提示して、療養を受けることになります。

入院時に支払う医療費が自己負担限度額までになります

現在は、高額な医療費がかかった場合、健康保険組合への請求にもとづいて自己負担限度額を超えた分について、高額療養費が支給されます。
平成24年4月からは、通院・入院したときには、窓口での支払いが自己負担限度額までですむようになりました。ただし、事前に健康保険組合へ認定証の交付申請(限度額適用認定申請書の書式記入例)をして、交付された「健康保険限度額適用認定証」を窓口に提示する必要があります。
詳しくは健康保険組合までお問い合わせください。 TEL 03-3647-3381

高額医療・高額介護合算制度

医療と介護の自己負担の合算額が高額となった場合、負担を軽減することができます。
具体的には、医療保険で高額療養費の算定対象となった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療と介護の自己負担額を合算することができます。自己負担限度額は年額で定められ、限度額を超えた分が支給されます。

当健保組合の付加給付

一部負担還元金/家族療養費付加金
本人または1人の被扶養者が同一月、同一医療機関で診療を受けたとき、療養に要した費用の一部負担金(入院・通院別)として支払った額(高額療養費が支給される場合は、その額を除く)から高額療養費の自己負担額に相当する額の2分の1(3万円未満のときは、3万円)を控除した額を支給します。1,000円以上から支給し100円未満切り捨て。
合算高額療養付加金
合算した自己負担額(合算高額療養費に相当する額を控除した額)から、1人につき合算高額療養費の自己負担額に相当する額の2分の1(3万円未満の時は3万円)を控除した額を支給します。ただし、合算対象者が2人以上のときは支給されません。